Антиандрогенная терапия после простатэктомии

Антиандрогенная терапия после простатэктомии

M.C. Schumacher, F.C. Burkhard, G.N. Thalmann, A. Fleischmann, U.E. Studer

Несмотря на то что гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов (ЛУ) при позадилонной простатэктомии позволяет получить наиболее точную информацию об их вовлеченности в процесс, влияние расширенной тазовой лимфаденэктомии (РТЛАЭ) на выживаемость остается неясным.

До недавних пор наличие метастатически пораженных тазовых ЛУ ассоциировалось с плохим прогнозом и считалось, что их выявление могло служить противопоказанием для выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ). Однако в настоящее время становится очевидным, что РТЛАЭ может приводить к улучшению выживаемости не только у пациентов с пораженными тазовыми ЛУ, но и у пациентов без регионарных метастазов.

В своей статье M.C. Schumacher и соавт. приводят данные ретроспективного исследования выживаемости пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы, которым была выполнена РПЭ с РТЛАЭ без назначения антиандрогенной терапии непосредственно после операции.

Материал и методы

122 пациента с метастатически пораженными тазовыми ЛУ, выявленными после РТЛАЭ, были отобраны среди 602 пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы (N0M0), установленным на основе предоперационного обследования (остеосцинтиграфия, компьютерная томография малого таза, рентгенография органов грудной клетки). Всем 122 пациентам в период с апреля 1989 г. по январь 2007 г. была выполнена РПЭ с РТЛАЭ. Никто из пациентов не получал предварительного специального лечения.

Границы лимфаденэктомии: латеральная - верхний край наружной подвздошной вены, дистальная - бедренный канал, проксимальная - бифуркация общей подвздошной артерии, медиальная - боковая стенка мочевого пузыря; нижняя - обтураторная ямка, дорсальная - латеральная и медиальная стенки внутренних подвздошных сосудов. Также в некоторых случаях лимфатическая ткань была удалена из пресакральной и параректальной областей. Вся клетчатка была раздельно направлена на гистологическое исследование. Операционный материал считали репрезентативным при наличии >10 ЛУ в препарате. Степень дифференцировки по шкале Глисона, степень дифференцировки G и стадию процесса опреде­ляли согласно классификации TNM 1997 г.

Решение о назначении антиандрогенной или лучевой терапии принималось лечащим урологом и было рекомендовано только пациентам с коротким временем удвоения простатспецифического антигена (ПСА), наличием метастазов или симптомов прогрессирования заболевания, таких, как боль в костях, риск патологических переломов или обструкция мочеточников.

Результаты

Медиана возрастного распределения составила 64 года (от 44 до 75 лет). Медиана предоперационного уровня ПСА - 16 нг/мл (от 1,9 до 172 нг/мл). Медиана количества удаленных ЛУ - 22 (от 10 до 75). Среди всех пациентов с метастатически пораженными ЛУ у 47 (39%) метастаз был обнаружен в 1, у 27 (22%) - в 2 и у 48 (39%) - в 3 и более ЛУ.

Локализация метастатических ЛУ

Метастатически пораженные ЛУ были обнаружены только в наружной подвздошной клетчатке у 11 (9%), только в обтураторной клетчатке у 20 (16,4%) и только во внутренней подвздошной клетчатке у 26 (21,3%) пациентов. У 60 (49,2%) пациентов пораженные ЛУ узлы были найдены по ходу внутренних наружных сосудов в комбинации с ЛУ из обтураторной ямки и/или наружной подвздошной клетчатки. Таким образом, метастатически пораженные ЛУ внутренней подвздошной клетчатки отдельно или в комбинации с другими локализациями обнаружены у 86 (70,5%) пациентов, в то время как позитивные ЛУ наружной подвздошной и обтураторной клетчатки выявлены только у 5 (4%) пациентов.

Осложнения, связанные с РТЛАЭ

Осложнениями расширенной тазовой лимфаденэктомии были лимфоцеле (у 4 пациентов); транзиторный паралич запирательного нерва (у 1 пациента), тромбоз глубоких вен нижних конечностей (у 2 пациентов).

Антиандрогенная терапия у пациентов с метаста­тически пораженными ЛУ

В послеоперационном периоде 61 (50%) из 122 пациентов получал гормональную терапию и 61 (50%) - не получал. Среди пациентов с 1, 2 и >3 метастатически пораженными ЛУ гормональная терапия потребовалась в 36, 41 и 69% случаев соответственно. Медиана временного распределения до начала гормональной терапии составила 3,8 (1,8-7,9), 4,6 (0,3-9,4) и 2,1 (0,3-9,5) лет у пациентов с 1, 2 и >3 пораженными ЛУ соответственно. Опухолево-специфическая выживаемость в зависимости от назначения антиандрогенной терапии у пациентов с 1, 2 и >3 показана на рисунке.

Среди пациентов, получавших гормональную терапию, химиотерапия потребовалась 1 (6%) из 17 с 1; 1 (9%) из 11 с 2; 7 (21%) из 33 с >3 пораженными ЛУ.

Результаты лечения пациентов с метастатически пораженными ЛУ

Медиана времени наблюдения составила 67 мес (от 3 до 175). Опухолево-специфическая и общая 10-летняя выживаемость составила 60,1% (95% ДИ: 0,27-0,03) и 52,4% (95% ДИ: 0,39-0,66).

5-летняя выживаемость без биохимического рецидива у пациентов с 1, 2 и > 3пораженными ЛУ составила 24,7% (95% ДИ: 0,39-0,11), 11,8% (95% ДИ: 0,27-0,03) и 4,9% (95% ДИ: 0,09-0,02). Медиана временного распределения до маркерного рецидива составила 27 мес (3-135), 18 мес (3-83) и 12 мес (1-115) у пациентов с 1, 2 и >3 пораженными ЛУ соответственно.

Среди 47 пациентов с 1 пораженным ЛУ 10-летняя опухолево-специфическая выживаемость составила 72,1% (95% ДИ: 0,50-0,94), среди 27 пациентов с 2 пораженными ЛУ - 79,1% (95% ДИ: 0,52-0,97), среди 48 пациентов с >3 пораженными ЛУ - 33,4% (95% ДИ: 0,16-0,51).

По данным комплексного анализа, общее коли­чество метастатически пораженных ЛУ (HR 1,38; р<0,001), наличие >3 пораженных ЛУ (HR 5,64; р<0,001), распространенный процесс (pT4) (HR 4,05; р=0,021) и высокая сумма балов по шкале Глисона при гистологическом исследовании операционного препарата (>7) (HR 2,42; р=0,02) были значимыми предикторами неблагоприятного исхода.

Обсуждение

Исходя из анализа данных, полученных в проведенном авторами исследовании, очевидно, что прогноз у пациентов с метастазами в 1 или 2 тазо­вых ЛУ значительно лучше, чем при поражении >3 ЛУ даже в отсутствие антиандрогенной терапии.

Показатель опухолево-специфической выживаемости в значительной степени зависит от количества пораженных ЛУ. По данным авторов, показатели опухолево-специфической 10-летней выживаемос­ти составили 72 и 79% у пациентов с 1 и 2 пораженными ЛУ соответственно, что соответствует данным, приведенным Daneshmand и Skinner, где 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 70 и 73% у пациентов с поражением 1 и 2 ЛУ соответственно. Boorjian и соавт. приводят данные о 90 и 79% опухолево-специфической 10-летней выживаемости у пациентов с 1 и >2 пораженными ЛУ.

Наоборот, у пациентов с поражением >3 ЛУ прогноз был плохим и опухолево-специфическая 10-летняя выживаемость составила 33%, что также подтверждается исследованиями Daneshmand и соавт., по данным которых 10-летняя безрецидивная выживаемость при поражении >5 ЛУ составила 49%. Эти данные подчеркивают тот факт, что метастатическое поражение минимального количества ЛУ не является фактором плохого прогноза и не должно быть основанием для отказа в выполнении РПЭ. Кроме того, значительные различия в 10-летней выживаемости среди пациентов, которым выполнена РТЛАЭ с последующей РПЭ (60-87%), и пациентов, у которых после выполнения РТЛАЭ первичная опухоль не была удалена (23-45%), гово­рят в пользу выполнения РПЭ после РТЛАЭ.

Среди пациентов с пораженными ЛУ прогноз зависит не только от статуса N, но также и от характеристик первичной опухоли. Так, было отмечено, что выявление >3 пораженных ЛУ, высокой стадии первичной опухоли (pT4) и высокого уровня по шкале Глисона являлось фактором плохого прогноза.

Сравнивая данные своего исследования с данными исследования Messing и соавт., где пациенты после ТЛАЭ и РПЭ были рандомизированы на 2 группы, в одной из которых антиандрогенная терапия назначалась непосредственно после операции, а в другой - отсроченно, авторы приходят к выводам, что необходим селективный подход к назначению гормональной терапии. Среди большинства пациентов с минимальным вовлечением ЛУ (<2 пораженных ЛУ) без назначения гормональной терапии в течение 10-летнего периода наблюдения не отмечалось признаков прогрессирования процесса. Среди пациентов с поражением >3 ЛУ время удвоения ПСА служит показательным фактором прогноза. Так, время удвоения ПСА менее 12 мес является неблагоприятным прогностическим фактором и может служить основанием для назначения антиандрогенной терапии непосредственно после операции.

Другим важным фактором является объем лимфаденэктомии. При выполнении стандартной тазовой лимфаденэктомии около 62% всех потенциально пораженных ЛУ остаются неудаленными. Авторы отмечают, что даже РТЛАЭ может быть неадекватна для некоторых пациентов, так как около 30-50% ЛУ, принимающих лимфу от ткани предстательной железы, остаются за ее пределами. Так, среди пациентов с >3 пораженными ЛУ РТЛАЭ является скорее циторедуктивным, нежели радикальным вмешательством. Это подтверждается относительно ранним биохимическим рецидивом, отражающим продолженный рост опухоли.

Выводы

В результате проведенного исследования авторы приходят к выводу, что факторами прогноза выживаемости после РТЛАЭ и РПЭ являются общее количество метастатически пораженных ЛУ, сумма балов по шкале Глисона и стадия первичной опухоли. Хорошие показатели выживаемости получены у пациентов с минимальным поражением лимфатических узлов (<2 метастатически пораженных ЛУ). У 2/3 пациентов с 1 пораженным ЛУ и у половины пациентов с 2 пораженными ЛУ не было показаний для проведения гормональной терапии в период более 10 лет.

КОММЕНТАРИЙ

В данном исследовании, проведенном в Бернской клинике, приведены очень интересные и практически важные результаты выполнения РПЭ и РТЛАЭ у больных РПЖ. Нужно отметить, что клиника профессора Studer имеет, возможно, наибольший опыт выполнения расширенных лимфодиссекций при РПЖ, и поэтому представленные результаты (122 больных с лимфогенными метастазами, медиана периода наблюдения более 5 лет) являются репрезентативными и показательными. В данной работе убедительно доказано, что наиболее часто метастазы локализуются в группе внутренних подвздошных ЛУ, в связи с чем выполнение стандартной ТЛАЭ (удаление обтураторной и наружной подвздошной клетчатки) является нерадикальной операцией у больных с промежуточным и высоким риском лимфогенного метастазирования, так как при этом имеется риск оставить неудаленными более 70% метастатических ЛУ. Хотелось бы обратить внимание на невысокую частоту осложнений расширенной лимфодиссекции в данном исследовании, но в то же время подчеркнуть, что авторы очень тщательно подходят к мониторированию лимфорреи и возможных лимфокист, а также к проведению профилактики острых тромбозов в послеоперационном периоде. Адекватное проведение антикоагулянтной терапии и своевременный ультразвуковой мониторинг с пункциями лимфокист и исследованием вен нижних конечностей позволяют минимизировать риск осложнений расширенной ТЛАЭ. Наиболее интересные данные касаются отдаленных онкологических результатов: 10-летняя опухолево-специфическая выживаемость составила 60,1%, что является высоким показателем для больных с диссеминированным опухолевым процессом. При этом наиболее важным выводом данного исследования является то, что при наличии 1 или 2 метастазов в ЛУ показатели 10-летней опухолево-специфичной выживаемости не отличаются от аналогичных показателей у больных без лимфогенных метастазов и составляют 72,1 и 79,1% соответственно. Работа М.С. Schumacher и соавт. подтвердила данные других исследований, показавших, что на результаты лечения влияет число (не более 1-5) или процент (не более 10-15%) метастатических ЛУ. Но данное исследование является наиболее корректным, так как под расширенной ТЛАЭ авторы подразумевали четкую анатомическую зону, включающую обязательно бассейн ветвей внутренней подвздошной артерии, а медиана числа удаленных ЛУ составила 22, что обеспечивало максимальную достоверность стадирования и анализа. Результаты данного исследования позволяют отказаться от обязательного назначения адъювантной гормональной терапии у всех больных с лимфогенными метастазами. Так, у больных с 1 или 2 метастатическими ЛУ далеко не всегда развивается прогрессирование заболевания, поэтому у этой категории больных возможно проведение динамического наблюдения. В то же время необходимо учитывать, как показали авторы, не только статус ЛУ, но и распространенность, и степень дифференцировки первичной опухоли. Так, при стадии рТ4 и сумме Глисона >7 баллов, отдаленные результаты были существенно хуже. Возможно, у этих групп больных в сочетании с поражением 1 или 2 ЛУ адъювантная ГТ приведет к улучшению выживаемости. При поражении >3 и более ЛУ назначение ГТ требуется у большинства пациентов.

Б.Я. Алексеев, доктор медицинских наук

Источник: http://mrj-urology.ru/content/polozhitelnye-rezult...

Антиандрогенная терапия после простатэктомии

Антиандрогенная терапия после простатэктомии

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Тесты по фармакологии по теме противоаритмические средства с ответами