Выбор жанра
Лимфодиссекция d2 при раке желудка

Лимфодиссекция d2 при раке желудка

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА: от D2 к D3

М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, Б.Е. Полоцкий ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, Москва

У 30-40% больных раком желудка c инвазией серозного слоя поражены парааортальные лимфоузлы [Yahata H. et al., 1997; K. Maruyama et all., 1999]. Для улучшения результатов лечения при такой распространенности опухоли японскими онкологами предложено иссекать парааортальную клетчатку. Показатели 5-летней выживаемости среди пациентов, имевших метастазы в парааортальных лимфоузлах, после расширенных хирургических вмешательств в некоторых японских клиниках достигают 18-24%, а лучшие результаты ассоциируются с единичными метастазами и микрометастазами в парааортальных лимфоузлах [Kunisaki C., et al., 1999; Nakane Y. et al., 1998; Isozaki H. et al., 1999].

Важность идентификации той части пациентов, у которых расширение объема вмешательства на лимфатических коллекторах теоретически может оптимизировать прогноз, очевидна, а парааортальная лимфодиссекция при отсутствии высокой частоты тяжелых осложнений и летальности может быть включена в арсенал хирургических методов.

В настоящем исследовании проанализированы непосредственные результаты лечения 143 больных аденокарциномой желудка, оперированных в объеме гастрэктомии из срединного лапаротомного доступа в отделении торакоабдоминальной онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (руководитель – академик РАН и РАМН М.И. Давыдов) за период с 1 января 1998 г. по 31 декабря 2002 г. Исследуемую группу (n=39) составили пациенты, у которых D2 лимфодиссекция была дополнена иссечением парааортальной клетчатки в объеме, соответствующем классификации JGCA 1998 г. В контрольную группу вошли 104 пациента, объем вмешательства у которых был ограничен D2 диссекцией.

Границами парааортальной диссекции были нижняя полая вена, левые гонадная и надпочечниковая вены, чревный ствол, нижняя брыжеечная артерия. Иссекаемые группы парааортальных лимфоузлов соответствовали №№16а2 и 16b1 по классификации JGCA 1998 г.

Результаты исследования.

Выполнение парааортальной лимфодиссекции удлинило время операции в среднем на 60 минут по сравнению со стандартной (D2) гастрэктомией, а кровопотеря оказалась выше в среднем на 250 мл по сравнению с D2 вмешательствами (1139,6±544,1 против 883,3±209,0 соответственно, t=4.08).

Общая частота послеоперационных осложнений в обеих группах оказалась примерно одинаковой и составила 38,5% (15 из 39) в группе пациентов D3 и 34,6% (36 из 104) в группе D2 (χ2=0.054, р=0.817).

Расширение границ лимфодиссекции до D3 в нашем исследовании не привело к сколько-нибудь значимому увеличению частоты угрожающих жизни хирургических или терапевтических осложнений.

Наш собственный опыт также подтверждает мнение некоторых японских авторов о том, что основной причиной формирования поддиафрагмальных абсцессов после расширенных гастрэктомий является не объем лимфодиссекции, а резекция поджелудочной железы (Sasako M. et al., 1997).

Структура осложнений после стандартной (D2) и расширенной (D3) гастрэктомии, а также их частота представлены в табл. 1.

Таблица 1.
Частота и структура осложнений после D2 и D3 гастрэктомии.

Осложнения D3 группа(n=39) D2 группа(n=104) Р Количество (%) Количество (%)
Пневмония 5 (12,8%) 8 (7,7%) 0.533
Экссудативный плеврит 9 (23,1%) 19 (18,3%) 0.683
Инфаркт миокарда 1 (2,6%) 1 (0,9%) 0.942
ТЭЛА 0 1 (0,9%) 0.609
Тромбофлебит 1 (2,6%) 2 (1,9%) 0.677
Панкреатит 5 (12,8%) 12 (11,5%) 0.937
Лимфорея свыше 5 суток 12 (30,8%) 8 (7,7%) 0.001
Выраженная дисфункция кишечника 4 (10,3%) 0 0.006
Анастомозит 1 (2,6%) 3 (2,9%) 0.641
Внутрибрюшное кровотечение 0 2 (1,9%) 0.942
Кишечная непроходимость 1 (2,6%) 3 (2,9%) 0.641
Обширное нагноение лапаротомной раны 1 (2,6%) 2 (1,9%) 0.677
Внутрибрюшной абсцесс 2 (5,1%) 3 (2,9%) 0.889
Недостаточность швов анастомоза 0 1 (0,9%) 0.609
Разлитой перитонит 1 (2,6%) 1 (0,9%) 0.942
Общее число пациентов с осложненным течением послеоперационного периода 15 (38,5%) 36 (34,6%) 0.817

Наиболее частым осложнением парааортальной лимфодиссекции в нашем исследовании оказалась длительная раневая экссудация. Диарею, требовавшую такой активной медикаментозной коррекции, мы наблюдали у 4 пациентов после парааортальной лимфодиссекции. Среди пациентов группы D2 кишечных расстройств такой степени выраженности мы не зафиксировали ни в одном случае.

Среди прочих осложнений в группе D3 встречались плевральные выпоты (23,1%), пневмонии (12,8%), панкреатит (12,8%). Острый инфаркт миокарда, флебит подключичной вены, анастомозит, спаечная тонкокишечная непроходимость и обширное нагноение лапаротомной раны зафиксированы как единичные наблюдения.

Показатели летальности в обеих группах оказались идентичными: 2,6% (1 из 39) среди пациентов, перенесших парааортальную лимфодиссекцию, и 2,9% (3 из 104) в группе D2 (χ2=0.194, p=0.660). Причиной смерти больного, перенесшего D3 гастрэктомию с резекцией левой доли печени, явился разлитой гнойный перитонит, развившийся после релапаротомии по поводу кишечной непроходимости и подпеченочного абсцесса. В группе D2 причинами летальных исходов (3 больных) были недостаточность пищеводно-тонкокишечного анастомоза, массивная тромбоэмболия легочной артерии и двухсторонняя сливная пневмония.

Таким образом, отсутствие статистически значимых различий как в частоте общих послеоперационных, так и фатальных осложнений после расширенной (D3) и стандартной (D2) лимфодиссекции наряду с низким показателем летальности в исследуемой группе больных свидетельствуют о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства при раке желудка.

Частота метастазирования в парааортальные лимфоузлы и факторы риска.

Общая частота поражения парааортальных лимфоузлов в группе пациентов D3 составила 28,2% (11 из 39 наблюдений). Метастазирование в парааортальные лимфоузлы несколько чаще наблюдалось при локализации опухоли в верхней трети (28,6%) и затем, по убыванию, - в нижней (20,0%) и средней (15,4%) третях желудка. Различия приближаются к статистически значимым (р=0.05), и поэтому мы считаем допустимым говорить о тенденции к более частому метастазированию опухолей проксимальной локализации. Отмечена тенденция к увеличению частоты метастазирования в парааортальные лимфоузлы по мере увеличения размеров опухоли (табл. 2).

Таблица 2.
Размеры опухоли в зависимости от наличия или отсутствия парааортальных метастазов.

  Максимальный размер Минимальный размер Средний размер
№16 (+) 11,2±3,1 9,0±3,0 10,2±2,9
№16 (-) 6,3±3,6 5,1±2,8 5,8±3,1
Р <0.001 <0.001 <0.001

Максимальный, минимальный и средний размеры опухолей в обеих группах различались статистически значимо (р<0.001). Ни в одном наблюдении, где средний размер опухоли не превышал 6,0 см, мы не обнаружили парааортальных метастазов. При среднем размере опухоли от 6,1 до 10,0 см частота метастазирования в лимфоузлы группы №16 составила 31,6%, при размере от 10,1 до 14,0 см этот показатель увеличился до 42,9%, а в наблюдениях, где размеры опухоли превышали 14,0 см, во всех случаях мы находили парааортальные метастазы.

При анализе частоты метастазирования в парааортальные лимфоузлы в зависимости от гистологической структуры опухоли существенных различий нам выявить не удалось.

Чем выше была глубина инвазии опухоли в стенку желудка, тем чаще наблюдалось метастазирование в лимфоузлы. Ни в одном из 10 наблюдений с уровнем инвазии опухоли Т1-2 мы не встретили поражения парааортальных лимфоузлов. При уровне инвазии Т3 частота парааортальных метастазов составила 36,0%, а при врастании в прилежащие структуры и органы (Т4) частота лимфогенного метастазирования в целом резко увеличивалась, а метастазы в лимфоузлах группы №16 обнаруживались у каждого второго пациента (табл. 3).

Таблица 3.
Частота метастазирования рака желудка в парааортальные лимфоузлы в зависимости от глубины инвазии опухоли.

Группа лимфоузлов Глубина инвазии опухоли и число наблюдений
Т1(n=8) Т2(n=2) Т3(n=25) Т4(n=4)
16 0 0 9 (36,0%) 2 (50,0%)

Различия в частоте парааортального метастазирования в 2 группах пациентов – с инвазией серозы (11 из 29) и без ее инвазии (0 из 10) - оказались статистически значимыми (p<0.02). Следует отметить, что практически все авторы доступных нам публикаций также сходятся во мнении, что при вовлечении в опухолевый процесс слизистого, подслизистого и мышечного слоев стенки желудка вероятность №16 (+) ничтожно мала.

Высоко значимым фактором риска парааортального метастазирования оказалось поражение лимфоузлов малой кривизны (р<0.001) и чревного ствола (p<0.001). Однако, в практических целях использование фактора «поражение лимфоузлов малой кривизны» как индикатора состояния парааортального лимфоколлектора не может быть рекомендовано, поскольку частота метастазов в этой группе лимфоузлов достаточно высока и в группе пациентов с интактными парааортальными узлами (50,0%). Напротив, верифицированные в ходе операции метастазы в лимфоузлах чревного ствола могут с высокой долей вероятности свидетельствовать о наличии метастазов в парааортальных узлах.

Проведенный анализ позволил выделить основные факторы риска парааортального метастазирования: наличие серозной инвазии, размеры опухоли, наличие метастазов в чревных лимфоузлах. Главным фактором риска парааортального метастазирования является уровень опухолевой инвазии стенки желудка. При глубине инвазии «SE» (серозная оболочка) и «SI» (врастание в окружающие органы), независимо от других условий, частота метастазирования в нашем исследовании составила 37,9% (11 из 29), а при дополнительном наличии любого из условий – метастазов в чревных лимфоузлах или размере опухоли более 7 см – метастазы в парааортальных лимфоузлах были найдены у всех, без исключения, больных.

Показания к парааортальной лимфодиссекции при раке желудка.

С учетом основных факторов риска парааортального метастазирования при решении вопроса относительно объема лимфодиссекции (D2 или D3?) целесообразно ориентироваться на уровень инвазии, размеры опухоли и поражение чревных лимфоузлов. При инвазии серозной оболочки и дополнительном наличии любого из следующих признаков – метастазов в чревных лимфоузлах или размере опухоли более 7 см – вероятность метастазирования в парааортальные лимфоузлы чрезвычайно высока (в нашем исследовании составила 100%), а операцию при такой распространенности опухоли в объеме, меньшем, чем D3, следует считать паллиативной.

Выводы.

1. Отсутствие статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений, наряду с низким показателем летальности, свидетельствуют о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства до D3 при лечении рака желудка.

2. Основными факторами риска парааортального метастазирования при раке желудка являются серозная инвазия, метастазы в чревных лимфоузлах, размер опухоли более 7 см. При решении вопроса «D2 или D3?» они являются индикаторами целесообразности парааортальной лимфодиссекции.

3. При инвазии серозной оболочки и дополнительном наличии любого из следующих признаков – метастазов в чревных лимфоузлах или размере опухоли более 7 см – операцию в меньшем, чем D3 объеме, следует считать паллиативной, поскольку вероятность метастазирования в парааортальные лимфоузлы при этих условиях чрезвычайно высока.

Список литературы:

1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of Gastric Carcinoma – 2nd English Edition. Gastric Cancer 1 : 10-24, 1998.

2. Isozaki H, Okajima K, Fujii K. Nomura E, et al.. Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer. Hepato-Gastroenterol 1999; 46: 549-554. 1999.

3. Yahata H., Shinozaki K., Tanji H., Uchida R., Dohi K., Oshiro H. and Takahashi M.. Effects of D4 lymph nodes dissection without handling of the left kidney. Progress in Gastric Cancer Research. Proceedings of the 2nd International Gastric cancer Congress. Munich (Germany), April 27-30, 1997. Editors Jorg Rudiger Siewert, Jurgen D. Roder. Monduzzi Editore. International Proceedings Division. P. 1181. 1997.

4. Kunisaki C, Shimada H, Yamaoka H, Wakasugi J, et al.. Significance of para-aortic lymph node dissection in advanced gastric cancer. Hepato-Gastroenterol 1999; 46: 2635-2642. 1999.

5. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T., Sano T., Katai H. Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph-node dissection. Langenbeck’s Arch Surg (1999) 384:149–157 © Springer-Verlag. 1999.

6. Nakane Y, Okamura S, Masuya Y, Okumura S, et al.. Incidence and prognosis of para-aortic lymph node metastasis in gastric cancer. Hepato-Gastroenterol 1998; 45: 1901-1906. 1998.

7. Sasako M., Sano T., Katai H., Maruyama K. In Book: T. Sugimura, M. Sasako «Gastric Cancer», Oxford University Press. 1997.


Источник: http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/09/11...

Лимфодиссекция d2 при раке желудка

Лимфодиссекция d2 при раке желудка

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Если коза объелась, остановился желудок