Медикаментозная терапия мерцательной аритмии

Медикаментозная терапия мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия у детей: механизмы возникновения, диагностика и методы лечения

М.А. Школьникова, Е.Г. Верченко, В.В. Березницкая

Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

В начало...

(Окончание)

Принципы лечения. Часто рецидивирующие пароксизмы мерцательной аритмии, длительные эпизоды аритмии с развитием аритмогенной кардиопатии значительно снижают трудоспособность и качество жизни больных, требуя проведения дифференцированной превентивной фармакологической терапии [17].

Лечение мерцательной аритмии предполагает три этапа: конверсию ритма, поддержание синусового ритма и контроль атриовентрикулярного проведения и ритма желудочков. При остро возникшей аритмии на первый план выступают мероприятия по конверсии ритма. Электроимпульсная терапия, используемая в терапевтической практике, для педиатров не всегда применима. Метод фармакологической кардиоверсии является методом выбора для купирования аритмии у детей. Важно отметить, что эффективность терапии зависит от длительности эпизода аритмии [5, 8, 17, 18].

Из антиаритмических препаратов наиболее часто и длительно используется дигоксин. Он показан детям с признаками сердечной недостаточности в сочетании с другими антиаритмическими препаратами (IA группы) при купировании аритмии либо для контроля атриовентрикулярного проведения при хронической форме аритмии. Дигоксин противопоказан при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Из I класса антиаритмических препаратов для конверсии ритма используют препараты IA класса (хинидин, аймалин, неогилуритмал, прокаинамид, дизопирамид) и IC класса (пропафенон (ритмонорм), флекаинид). Дающие ваголитический эффект препараты IA класса следует применять совместно с дигоксином, чтобы избежать проведения на желудочки во время тахикардии 1:1 и развития фибрилляции желудочков. Эти препараты наиболее эффективны при идиопатической мерцательной аритмии, их не следует применять при значительном нарушении сократительной функции миокарда желудочков.

Антиаритмические препараты II класса - бета-адреноблокаторы (пропранолол) могут быть эффективными при купировании пароксизмов симпатикозависимой фибрилляции предсердий и не применяются для терапии вагозависимой формы; при хронической фибрилляции или трепетании предсердий препараты этого класса можно использовать для контроля частоты желудочкового ритма.

Назначание антиаритмического препарата III класса - амиодарона внутрь - медленный, но достаточно эффективный метод восстановления синусового ритма, препарат часто оказывает действие даже в случаях длительно существующей аритмии. При хронической форме мерцательной аритмии амиодарон используется для контроля ритма желудочков. Применение соталола, также относящегося к этой группе, ограничивается регуляцией желудочкового ответа при тахиформе аритмии.

Применение антагонистов кальциевых каналов - IV класс антиаритмических препаратов (верапамил) показано для контроля частоты желудочкового ритма. Препарат противопоказан при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Назначение антиаритмических препаратов противопоказано пациентам с брадисистолической формой аритмии. Перспективным направлением совершенствования методов медикаментозной терапии мерцательной аритмии в детском возрасте является применение мембраностабилизирующих, антиоксидантных и нейрометаболических препаратов, воздействующих на нейровегетативные и метаболические механизмы аритмии [19].

Показанием для хирургического лечения аритмии является отсутствие эффекта от проводимой терапии и нарастание признаков сердечной декомпенсации.

Немедикаментозное лечение включает проведение следующих методик: закрытой радиочастотной катетерной аблации аритмогенных зон правого предсердия в зоне "istmus" (у больных с идиопатическим трепетанием); 2) операций <коридор> и <лабиринт>, разделяющих миокард предсердий на небольшие участки и предотвращающих циркуляцию возбуждения; 3) катетерной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией двухкамерного электрокардиостимулятора; 4) имплантации предсердного дефибриллятора; 5) у детей, имеющих сочетание врожденного порока сердца и мерцательной аритмии, во время операции проводится одномоментная коррекция порока и аритмии [20]. Нормализация гемодинамики после хирургической коррекции порока даже без хирургического лечения аритмии, по данным Garson, в большинстве случаев приводит к восстановлению ритма или к успеху антиаритмической терапии [5].

Прогноз мерцательной аритмии. В исследовании Garson летальность составила 17% в первые 3 года от манифестации аритмии [5]. Вероятность неблагоприятного исхода повышается у детей с органической сердечной патологией, при развитии кардиомиопатии, увеличении размеров предсердий по данным эхокардиографии и резистентности к медикаментозной терапии. Внезапная смерть может быть связана с проаритмическим эффектом лекарственных препаратов. В то же время эффективное использование антиаритмиков снижает риск внезапной смерти в 4 раза и риск развития сердечной недостаточности 2,5 раза [5].

Заключение

Несмотря на то что мерцательная аритмия не является частым нарушением ритма в детском возрасте, она в отсутствие адекватной терапии имеет крайне неблагоприятный прогноз и высокий риск внезапной сердечной смерти. Клиническая картина заболевания в детском возрасте имеет характерные особенности, знание которых позволит своевременно распознавать различные формы мерцательной аритмии и избежать врачебных ошибок в оценке состояния больного ребенка. Практикуемая в настоящее время лечебная тактика разработана в основном для взрослых больных и недостаточно эффективна в детском возрасте. Наиболее актуальной задачей на современном этапе является разработка методов превентивной медикаментозной терапии мерцательной аритмии в группах риска.

Анализ большого количества случаев и создание регистра детей с данным заболеванием, а также использование новейших диагностических методов позволит разработать более эффективные методы лечения аритмии в детском возрасте и добиться выживаемости больных с мерцательной аритмией.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N2-1999, с.29-34

Литература

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. М 1987; 2: 91-94, 117-121.

2. Benjamin E.J., Levy D. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271: 840-844.

3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. Ст-Петербург 1998; 498-539.

4. Regino M.R., Malanyaon O.Q., Ortiz E.E. Clinical profile of atrial fibrillation in children. The Second World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery. Honolulu 1997; 220.

5. Garson A., Binc-Boelkens M., Hesslein P. et al. Atrial flatter in yoing: a collaborative study of 380 cases. JACC 1985; 6: 4: 871-878.

6. Bink-Boelkens M.T.E. Dysrhythmias after atrial surgery in children. Am Heart J 1983; 106: 125.

7. Radford D.J., Izukawa T. Atrial fibrillation in children. Pediatrics 1977; 59: 250.

8. Кушаковский М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (не-хирургическими) методами. Вестн аритмологии 1998; 7: 56- 64.

9. Мандел В.Дж. Аритмии сердца. М 1996; 1.

10. Janse M.J. Why does atrial fibrillation occur? Eur Heart J 1997; 18: 12-18.

11. Розенштраух Л.В., Зайцев Ф.В. Роль блуждающих нервов в развитии суправентрикулярных аритмий. Кардиология 1994; 5: 47-53.

12. Шусслер Р.Б., Хенд Д.Е., Розенштраух Л.В. Функция пейсмеккера, синоатриальное проведение и аритмии в изолированном правом предсердии собаки при действии низких концентраций ацетилхолина. Кардиология 1996; 6: 58-71.

13. Бокерия Л.А., Бескровнова Н.Н., Цыпленкова В.Г. и др. Возможная роль апоптоза в возникновении аритмии у больных с пароксизмальными тахикардиями. Кардиология 1995; 10: 52-56.

14. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. М: Медицина 1993; 4: 19- 23.

15. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М: Медпрактика 1998.

16. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Ковтун В.В. и др. Исследование поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология 1995; 10: 57-61.

17. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров А.В. Клиническая эффективность и возможный риск противорецидивной терапии пароксизмальной фибрилляции предсердий: необходимость учета вегетативных влияний на сердце. Вестн аритмологии 1998; 7: 20-26.

18. Чазов Е.И. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. М: Медицина 1989; 603.

19. Школьникова М.А. Патофизиологические механизмы суправентрикулярных тахиаритмий в детском возрасте. Эффективность ноотропной терапии. Рос вестн перинатол и педиатр 1998; 42: 2: 35-42.

20. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий. Progress in biomedical research 1997; 74-83.


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1174290&uri=i...

Медикаментозная терапия мерцательной аритмии

Медикаментозная терапия мерцательной аритмии

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Асд-2ф лечение гепатита