Выбор жанра
Метелица кардиолог

Метелица кардиолог

Эффективность амбулаторного применения лекарственной формы изосорбид-5-мононитрата пролонгированного действия у больных ишемической болезнью сердца

Ю. И. Зяблов, С. А. Округин

НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Новая лекарственная форма изосорбид-5-мононитрата применена у 43 больных ИБС со стенокардией напряжения II-III функционального класса как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами. Проводились велоэргометрический тест и холтеровское мониторирование ЭКГ. Длительность лечения - 30 дней. При применении изосорбид-5-мононитрата произошло достоверное снижение числа ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине, наблюдался прирост толерантности к физической нагрузке. Повторное мониторирование ЭКГ выявило уменьшение или полное исчезновение эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда. Отмечены хорошая переносимость препарата и низкая частота развития толерантности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, лечение; стенокардия напряжения; изосорбид-5мононитрат.

Вазодилатирующие свойства нитроглицерина известны с 1864 г. С 1879 г. его впервые стали применять для лечения больных грудной жабой. До сих пор нитраты остаются препаратами выбора при лечении ИБС наряду с антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами. Их отличают высокая эффективность при всех формах ИБС, отсутствие серьезных противопоказаний и хорошая переносимость в большинстве случаев [1, 2].

До начала 90-х годов из нитросодержащих препаратов широко применялись препараты депо-нитроглицерина. В настоящее время эта группа препаратов утратила клиническое значение в связи с малой биодоступностью и низкой эффективностью [3]. Акценты сместились в сторону препаратов группы изосорбида ди- и мононитрата, так как они имеют неоспоримые преимущества. Тем не менее клиницисты не всегда бывают удовлетворены результатами применения некоторых препаратов из группы изосорбида динитрата, классическим отечественным представителем которого является нитросорбид. Это объясняется нестойкой биодоступностью препарата - только около 60% его превращается в активный 5-мононитрат, остальные 40% - малоактивные соединения [4, 5]. Разработанные в последние годы лекарственные препараты группы изосорбид-5-мононитрата (ИС-5-МН), особенно пролонгированной формы, стали все чаще применяться в клинической практике, в том числе на амбулаторном этапе. Смещение приоритетов отечественной медицины с затратного стационарного этапа на экономически более рациональный амбулаторный делает крайне актуальными проблему подбора во внебольничных условиях адекватной антиангинальной терапии и разработку доступных для практического здравоохранения методов контроля ее эффективности.

Цель данного исследования состояла в изучении эффективности амбулаторного применения новой лекарственной формы ИС-5-МН пролонгированного действия - моночинкве ретард (МР) производства фирмы "Berlin-Chemie/Menarini Group" (Германия) - у больных ИБС среднетяжелого и тяжелого течения в качестве как монотерапии, так и в сочетании с другими антиангинальными препаратами.

Материал и методы

Исследование проводилось в условиях кардиологического диспансера НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. В открытое неконтролируемое нерандомизированное исследование были включены 43 пациента (средний возраст 55,26 1,18 года), страдавших ИБС, стенокардией напряжения II-III функционального классов (ФК), из них 32 мужчины (средний возраст 52,42 3,45 года) и 11 женщин (средний возраст 59,43 1,40 года). Стенокардия напряжения II ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) имела место у 21 (48,8%) больного, III ФК - у 22 (51,2%). Давность появлений приступов стенокардии напряжения составляла от 1 года до 15 лет. У 17 (39,5%) пациентов в анамнезе был перенесенный ранее инфаркт миокарда давностью от 1 года до 3 лет, причем у 4 больных его дальнейшее течение осложнилось развитием хронической аневризмы левого желудочка. Артериальная гипертония мягкой и среднетяжелой степени была выявлена у 10 (23,2%) пациентов, пароксизмальные нарушения сердечного ритма - у 5 (11,6%). У 27 (62,8%) больных имелись признаки недостаточности кровообращения IIА стадии (по классификации Н.М. Мухарлямова, 1978 г.), у 5 (11,6%) - IIБ стадии. У всех пациентов имелись сведения о малоэффективной терапии нитросодержащими препаратами других групп, в том числе в комбинации с антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами. Контрольный период, в течение которого часть пациентов находилась на стандартной терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция (исключая нитраты), составлял 1 мес.

В процессе исследования все пациенты получали 1 капсулу (50 мг) МР однократно утром в течение 30 дней, причем у 26 (60,4%) из них проводилась монотерапия этим препаратом. Остальные пациенты в свя-зи с тяжестью ИБС и наличием сопутствующей патологии получали бета-адреноблокаторы (8 человек), антагонисты кальция (5 человек) и диуретики тиазидового ряда (4 человека). Во время курсового приема МР составные части комбинированной терапии не изменялись.

Протокол обследования включал проведение нагрузочного теста на велоэргометре у всех лиц не старше 60 лет, не имевших противопоказаний к исследованию (36 человек или 83,7%). У всех остальных пациентов, у которых по каким-либо причинам было невозможно проведение велоэргометрии (ВЭМ), а также у части других больных выполнялось холтеровское мониторирование ЭКГ (21 человек или 48,8%). Все пациенты вели дневники самоконтроля, где отмечали уровень физической активности, данные о самочувствии, количестве приступов стенокардии напряжения и потребности в нитроглицерине. Контрольная ВЭМ проводилась на 7, 14 и 30-й дни приема препарата, контрольное холтеровское мониторирование ЭКГ - до начала терапии и на 30-й день приема МР. 10 больным, у которых критерием прекращения нагрузки при проведении ВЭМ было появление горизонтального снижения сегмента ST на 0,1 мВ и более, был проведен острый лекарственный тест с МР. В данном случае дополнительная контрольная ВЭМ выпол-нялась через 3 ч после приема 1 капсулы МР.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре KE-12 (Венгрия) и "Siemens-Elema" (Швеция) в вертикальном положении больного по методике непрерывно возраставшей нагрузки [6]. Начальная мощность нагрузки составила 30 Вт, на каждой последующей ступени продолжительностью 5 мин она увеличивалась на 30 Вт. Регистрация ЭКГ и измерение АД проводились в исходном состоянии, в конце каждой ступени нагрузки и через каждые 10 мин восстановительного периода. Критерием прекращения нагрузки было развитие типичного для больного приступа стенокардии с изменениями ЭКГ ишемического типа или без них либо достижение субмаксимальной для данного пациента ЧСС. Анализировались толерантность к физической нагрузке (ТФН) и продол-жительность ее выполнения.

Холтеровское мониторирование проводилось на аппарате "Лента-МТ". Непосредственную регистрацию ЭКГ осуществляли с помощью 2-канального портативного электрокардиографа ЛН-1 в двух модифицированных отведениях, соответствующих отведениям V1-V5 стандартной ЭКГ. Тренды сегмента ST расценивали как ишемические при его горизонтальном снижении или подъеме не менее чем на 1 мм относительно точки j продолжительностью 1 мин и более. Ведение пациентами дневников самоконтроля позволяло оценить форму ишемии миокарда - болевую и безболевую. Анализировали среднее количество эпизодов ишемии миокарда за сутки, среднюю величину снижения сегмента ST, среднюю продолжительность одного эпизода ишемии и общее время ишемии за период исследования (total ischemic burden).

Результаты исследования обработаны вариационным и корреляционным методами статистического анализа с использованием парного критерия t Стьюдента и пакета статистических программ "Statgraphics".

Результаты и обсуждение

Полностью протокол обследования выполнили 40 человек. Три пациента были вынуждены прекратить прием препарата на 5-7-й день от начала терапии из-за сильных головных болей.

Из 40 больных уже через 1 нед. после приема МР у 17 было отмечено полное исчезновение приступов стенокардии напряжения, у 21 - значительное уменьшение их среднесуточного количества, у 2 - какой-либо динамики не наблюдалось. В результате этого за-регистрированы уменьшение общего среднесуточного количества приступов стенокардии напряжения с 3,94 до 0,85 (p<0,01) и соответственно снижение потребности в нитроглицерине в среднем по группе с 3,2 до 0,25 таблетки в сутки (p<0,05). Через 14 дней наблюдения какой-либо динамики выявить не удалось. Через 30 дней лечения еще 4 пациента отметили полное исчезновение приступов стенокардии при сопоставимом уровне физических нагрузок. Среднее по группе количество приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине снизились соответственно с 0,52 до 0,12 в сутки. Кроме того, больные указывали на улучшение общего самочувствия, которое проявлялось уменьшением или исчезновением одышки, снижением интенсивности ангинозных приступов. Это относилось также к тем пациентам, у которых прием МР не привел к достоверному уменьшению количества приступов стенокардии напряжения.

Средний показатель ТФН при проведении исходной ВЭМ составил 54,76 3,18 Вт, в том числе у пациентов с ишемическими изменениями ЭКГ 40,2 9,75 Вт. Через 14 дней ТФН увеличилась у 34 из 36 больных и составила в среднем по группе 69,91 8,75 Вт (p<0,05). У 8 из 10 пациентов с ишемическими изменениями ЭКГ на высоте нагрузки во время проведения исходной ВЭМ при повторном исследовании (через 14 дней) было отмечено не только увеличение ТФН с 40,2 9,75 до 59,9 4,32 Вт (p<0,05), но и отсутствие изменений на ЭКГ. Продолжительность выполнения нагрузки, составившая в среднем по группе до начала терапии МР 8,75 0,43 мин, к 14-му дню увеличилась до 12,37 1,22 мин (p<0,05).

Такая же тенденция была отмечена у больных с ишемическими изменениями на ЭКГ, ставшими причиной прекращения ВЭМ. У этих пациентов общее время выполнения нагрузки увеличилось с 6,91 0,25 до 10,12 0,98 мин (p<0,05). Результаты, достигнутые к 14-му дню лечения, сохранялись и через 1 мес после начала приема препарата, при этом статистически достоверной динамики исследуемых показателей не было зарегистрировано.

Острый лекарственный тест с МР, проведенный у этих больных до начала терапии, также выявил не только увеличение ТФН с 40,2 9,75 до 61,3 7,12 Вт (p<0,05) через 3 ч после приема препарата, но и исчезновение ишемических изменений на ЭКГ в качестве критерия прекращения нагрузки у 7 из 10 пациентов. В данном случае у 3 пациентов причиной прекращения пробы была общая усталость, у 4 - достижение субмаксимальной ЧСС.

Из 21 больного у 12 после проведения холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены эпизоды транзиторной ишемии миокарда (ТИМ), которая была представлена как безболевой ишемией миокарда (у 5), так и ее сочетанием с ишемическими изменениями ЭКГ во время приступа стенокардии (у 7). Среднее количество эпизодов ТИМ составило 4,72 0,4 в сутки, средняя величина снижения сегмента ST - 0,32 0,04 мВ, средняя продолжительность одного эпизода - 12,32 2,41 мин, общее время ишемии - 67,91 4,23 мин. Через 30 дней приема МР у 3 из 12 пациентов при повторном мониторировании ЭКГ эпизодов ТИМ не было зарегистрировано. У остальных 9 человек отмечена положительная динамика основных показателей, характеризующих ТИМ. Так, среднее за сутки количество эпизодов ТИМ уменьшилось до 2,04 0,75 (p<0,05); уменьшение средней глубины снижения сегмента ST оказалось статистически недостоверным и составило 0,23 0,03 мВ; продолжительность одного эпизода ТИМ равнялась 7,21 1,27 мин (p<0,05), продолжительность общего времени ишемии миокарда - 23,39 6,18 мин (p<0,01).

Среди побочных эффектов при лечении МР был отмечен только один - головная боль, которая в той или иной степени имела место у 56% больных. У большинства из них она возникала через 1,5-3 ч после приема препарата, продолжалась в течение 2-12 ч и проходила полностью или значительно уменьшалась через 3-5 дней регулярного приема препарата. Трое пациентов были вынуждены прекратить прием МР через 5-7 дней от начала терапии из-за особой интенсивности и продолжительности головной боли, несмотря на уменьшение количества и интенсивности приступов стенокардии напряжения. Следует отметить, что эти больные и ранее плохо переносили любые формы нитроглицерина.

Таким образом, в настоящем исследовании, на наш взгляд, продемонстрирована высокая эффективность лекарственной формы ИС-5-МН замедленного высвобождения, выпускаемого под названием "моночинкве ретард", у пациентов с тяжелым течением ИБС. Этот препарат оказывал выраженное антиангинальное и антиишемическое действие как при однократном приеме, так и при курсовом лечении. Число ангинозных приступов и количество принимаемого сублингвально нитроглицерина достоверно уменьшались уже к концу 1-й недели исследования. Через 2 нед у большинства пациентов было зарегистрировано достоверное увеличение ТФН, продолжительности выполнения пробы, отмечена положительная динамика ЭКГ, подтвержденная при повторном проведении холтеровского мониторирования ЭКГ по окончании курса лечения. Отсутствие дальнейшей динамики исследуемых показателей при сохранении положительных результатов лечения после 14 дней приема МР свидетельствует о быстроте наступления и стабильности антиангинального и антиишемического эффектов, достигнутых к этому времени. Подобные результаты были получены и в некоторых других исследованиях данной лекарственной формы ИС-5-МН [4]. В большинстве случаев результаты острого лекарственного теста с МР позволяют прогнозировать положительный эффект курсовой терапии.

Следует обратить внимание на достаточно тяжелый контингент больных ИБС, половину из которых составили больные со стенокардией напряжения III ФК, к тому же имевшие по несколько сопутствующих заболеваний. И хотя в ряде случаев у этих пациентов прием МР сочетался с другими антиангинальными препаратами, последние, на наш взгляд, не могли повлиять на результат исследования, поскольку они применялись больными еще до начала лечения МР. В данном случае ни дозировка, ни составные части такой комбинированной терапии не изменялись.

Хотя в данной работе не проводилось исследование концентрации нитратов в крови пациентов, отчетливая положительная динамика основных клинических и функциональных показателей, характеризующих течение ИБС, позволяет предположить, что в представленном исследовании не было зарегистрировано ни одного случая развития толерантности к данному препарату даже через 30 дней регулярного его приема.

Таким образом, высокая эффективность, отсутствие серьезных побочных эффектов, удобство однократного приема делают МР очень удобным для амбулаторного лечения ИБС в виде как монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами.

Выводы

1. Показана высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность пролонгированной формы изосорбид-5-мононитрата, выпускаемой в виде препарата моночинкве ретард, как при однократном приеме, так и при курсовом лечении пациентов со стенокардией напряжения.

2. У большинства пациентов со стенокардией напряжения II функционального класса монотерапия моночинкве ретард приводит к достоверному уменьшению количества приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. У больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца моночинкве ретард можно применять в комбинации с другими препаратами, в частности с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и диуретиками.

3. Отмечена хорошая переносимость препарата моночинкве ретард. Только 7% больных, несмотря на хороший терапевтический эффект, были вынуждены прервать терапию из-за головной боли.

4. Удобство дозировки (однократный прием в день) и хороший клинический эффект лечения препаратом моночинкве ретард позволяют рекомендовать его для широкого амбулаторного применения у больных ишемической болезнью сердца.

Кардиология, N 1-2000, стр. 30-33

Литература

1. Thadani U. Secondary preventive potential of nitrates in is-chemic heart disease. Eur Heart J 1996;17:30-36.

2. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. и др. Профилактическая фармакология в кардиологии: современное состояние. Кардиология 1996;2:4-16.

3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М 1996;778.

4. Белоусов Ю.Б. Изосорбид-5-мононитрат: клиническая фармакология. Новый мед журн 1997;3:3-6.

5. Фищенко А.Д., Верткин А.Л., Мартынов А.И. Применение нитратов в лечении ишемической болезни сердца. Кардиология 1996;6:88-95.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Кардиология 1995;12:83-93.


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1166279

Метелица кардиолог

Метелица кардиолог

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Вирусный гепатит классификация этиология клиника лечение