Выбор жанра
План обследования при болезни боткина

План обследования при болезни боткина

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА История болезни Больной: Бендиков М..А. Куратор: Преподаватель: Стремоухов А.А. Паспортные данные: Ф.И.О.:x Возраст: 51 год Место жительства: г.Москва Профессия: научный сотрудник Жалобы при поступлении: На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния. Anamnesis morbi: В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно. В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически. В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур. В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет. 30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения. Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат». Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания: Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции больной не отмечает. Наследственность: Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью. Status preasens: Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С. Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено. Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет. Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок - ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст. Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен. Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы. Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются. Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген). 3. Общий анализ мочи 4. Анализ мочи по Нечипоренко 5. ЭКГ 6. Эхокардиография 7. Рентгенография органов грудной полости 8. ЭГДС 9. Холтеровское моноторирование Общий анализ крови 3.11.97: Лейкоциты 6 000 /мм3 Эритроциты 5,6 х 106/мм3 Гемоглобин 16,2 д% Немотакрит 43% СОЭ 15 мм/ч Цветовой показатель 0,86 Биохимия крови 3.11.97: Общий белок 7,0г% (6-8) Альбумин 4,3г% (3,5-5,0) Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5) Глюкоза 119мг% (80-120) Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0) Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3) ХС-ТГ 224мг/дл (200-400) Белковая фракция альбуминов 50% (54-62) a-1 5,4% (2,7-5,1) a-2 6,0% (7,4-11,2) b 13,0% (11,7-15,3) g 26,0% (15,6-21,4) тимоловая проба 2,4ед (0-4) фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0) СРБ отриц. АЛТ 19мг АСТ17мг g-ГТ 7мг Общий анализ мочи 31.10.97: Количество 160мл Цвет желтый рН 6 удельный вес 1011 Прозрачность неполная Белок нет Сахар нет Желчные пигменты нет Уробилин в норме Лейкоциты единичные в поле зрения Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97: Количество 150мл Лейкоциты 2750/мл (4000) Эритроциты 2000/мл (1000) Цилиндры --- (250) ЭКГ 30.10.97: Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42. Эхокардиография сердца 5.11.97: Ао=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Т пж=0.4см., ПЖ=1.9см., %DS=40%, ФВ=70%, УС=91мл. Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано, нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме. Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено. Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см. Рентгенография органов грудной полости31.10.97: Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена. ЭГДС: Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено. Холтеровское исследование: В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин. Назначения: 1. T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в 2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р 3. Cavintoni 5mg 1т х 3р 4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д Клинический диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) - CLC-синдром. Диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб больного на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния. 2. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно. 3. Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований: ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50. Укорочение P-Q-интервала (P-Q<0.12 при ЧСС 50). Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмальной стенке. ЭХО сердца: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров, ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Левое предсердие несколько дилатировано. Рентгенографическое исследование органов грудной полости: Сердце косорасположено, умеренное увеличение влево и кзади левого желудочка. Холтеровское исследование давления: Отмечается колебание АД в течение дня в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93 при эмоциональных нагрузках.

Источник: http://tarefer.ru/works/51/101484/index.html

План обследования при болезни боткина

План обследования при болезни боткина

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Лимфодренажный массаж при остеохондрозе шеи