Ювенильный ревматоидный артрит причины увеита

Ювенильный ревматоидный артрит причины увеита

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящий момент общепринятой считается Классификация ювенильногоидиопатического артрита Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR 2007).

Выделяют следующие варианты ЮИА:

Системный ЮИА (10–20 % случаев). Артрит, сопровождающийся или с предшествующими системными признаками (перемежающаяся, летучая, эритематозная сыпь, серозит, лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия.

Осложнения системного ЮИА:

  • сердечно-легочная недостаточность;
  • синдром активации макрофагов: резкое ухудшение состояния, гектическая температура, полиорганная недостаточность, геморрагическая сыпь, кровотечение из слизистых оболочек, нарушение сознания, кома, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения (либо снижение числа тромбоцитов вдвое за сутки), лейкопения, снижение СОЭ, повышение сывороточного уровня триглицеридов, ферритина, трансаминаз, повышение содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак), снижение уровня факторов свертывания крови II, VII, X, в пунктате костного мозга — большое число макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки; провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна–Барр, герпеса и др.), лекарственными препаратами (нестероидными противовоспалительными — НПВП, солями золота, сульфасалазином и др.); возможен летальный исход.
  • амилоидоз: частота амилоидоза при ювенильном ревматоидном артрите составляет от 0,14 (в США) до 20 % (в Европе и России). Амилоид откладывается в стенках сосудов, почках, печени, миокарде, кишечнике. Чаще всего амилоидоз поражает почки. Диагностика основывается на исследовании биоптата почек, менее достоверна биопсия слизистых оболочек десны и прямой кишки.
  • задержка роста (особенно выражена при начале заболевания в раннем детском возрасте).
  • инфекционные осложнения (бактериальный сепсис, генерализованная вирусная инфекция).

Олигоартикулярный ЮИА. Артрит с поражением 1–4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Имеются 2 субварианта:

  1. Олигоартикулярный персистирующий: артрит с поражением 1–4 суставов в течение всей болезни.
  2. Олигоартикулярный распространившийся: поражение 5 и более суставов после 6 месяцев болезни.

Полиартикулярный (РФ-негативный) ЮИА. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, тест на РФ —отрицательный.

Полиартикулярный (РФ-позитивный) ЮИА. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев.

Псориатический ЮИА. Поражение, характеризующееся артритом и псориазом или артритом и дактилитом и/или изменением ногтей (синдром ≪наперстка≫, онихолизис). Для этой формы ЮИА характерен семейный псориаз, подтвержденный дерматологом у лиц первой степени родства.

Осложнения олигоартикулярного, полиартикулярного и псориатического ЮИА: сгибательные контрактуры в суставах; тяжелая инвалидизация (особенно при начале заболевания до 5 лет); задержка роста (при раннем начале заболевания и высокой активности ЮА) или асимметрия роста конечностей в длину; снижение остроты зрения и развитие слепоты при активном течении увеита.

Артрит, ассоциированный с энтезитом. Основным клиническим проявлением является артрит и энтезит, или артрит или энтезит с двумя из следующих признаков: болезненность илеосакральных сочленений при пальпации и/или воспалительная боль в спине; наличие HLA B27;  начало артрита у мальчика после 6 лет; семейный анамнез, свидетельствующий о наличии подтвержденных врачами HLA B27-ассоциированных болезней (анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера) или острого переднего увеита у родственников первой степени родства.

Осложнения энтезит-ассоциированного артрита: сгибательные контрактуры в суставах; развитие анкилозов в межпозвоночных суставах, илеосакральных сочленениях, в периферических суставах; снижение остроты зрения, развитие слепоты вследствие активного течения увеита; недостаточность аортального клапана; развитие абдоминальных симптомов, характерных для таких воспалительных заболеваний кишечника, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

Недифференцированный артрит: артриты неизвестной причины у детей, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий.

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • активные системные проявления болезни в течение 6 месяцев (лихорадка, высокие лабораторные показатели);
  • необходимость в повторном назначении системных глюкокортикоидов.
  • поражение тазобедренных суставов;
  • положительный РФ и/или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду деструкция суставов по данным радиологического исследования (эрозии суставных поверхностей, сужение межсуставных щелей).

Принципы диагностики

При налички четких признаков синовіита хотя бы одного сустава, который не может быть объяснен другим заболеванием, пациент должен быть направлен к врачу детскому кардиоревматологу. Диагноз ЮИА, его форма устанавливаются врачом детским кардиоревматологом согласно классификацинным критеріям.

Диагностика:

  1. Оценка вовлечения суставов:  наличие болезненного или припухлого сустава во время объективного обследования, признаки синовиита по  результатам процедур визуализации сустава.
  2. Клинический анализ крови: анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЕ
  3. Серологические маркеры: СРБ, РФ, АЦЦП, AНA
  4. Рентгенологическое обследование суставов
  5. HLA B27
  6. УЗИ суставов
  7. Скрининг на туберкулез и другие инфекции
  8. Другие лабораторные и инструментальные методы обследования с целью дифференциальной діагностики и погной оценки состояния пациента

Лечение

Главным ориентиром для выбора адекватной схемы лечения ЮА не столько форма заболевания, сколько прогноз течения и оценка вероятности инвалидизирующего исхода заболевания. Если характер течения ЮА прогностически неблагоприятный и существует высокий риск инвалидизации, то терапия должна быть обязательно опережающей, агрессивной но при обязательном условии, что риск, связанный с лечением, существенно ниже, чем риск прогрессирования болезни

  1. Цель лечения - замедление структурных изменений в суставах, достижение ремиссии или минимальной активности заболевания, предупреждение потери трудоспособности и инвалидизации.
  2. Лечение пациентов с ЮИА выполняется и корректируется в соответствии с результатами обследования врачом детским кардиоревматологом.

Оценка эффективности терапии

Критерии Американской коллегии ревматологов JIA ACR

JIA ACR - критерии активности ЮИА, определяется как арифметическая сумма баллов по следующим показателям:

  1. Общая оценка активности болезни по мнению врача;
  2. Оценка состояния здоровья пациентом или его родителями;
  3. Оценка функциональной активности по опроснику для оценки состояния здоровья детей CHAQ (Childhood Health Assessment Quesnionnaire);
  4. Определение количества суставов с активным артритом;
  5. Определение количества суставов с нарушением функции;
  6. Определение лабораторных показателей активности (СОЭ или СРБ).

Показатели JIA ACR 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя. Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям JIA ACR в течение 3 месяцев.

Шкала JADAS

JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score) - шкала активности ности ЮИА, определяется как арифметическая сумма баллов по таким по показателями:

  1. Общая оценка врачом
  2. Оценка родителями/пациентом
  3. Оценка состояния 71, 27 или 10 определенных суставов и подсчет количества суставов с активным артритом (JADAS71, JADAS27 и JADAS10 соответственно)
  4. СОЭ

Рентгенологическое исследование суставов

Стадии анатомических изменений (по Штейнброккеру)

  • I стадия —эпифизарный остеопороз.
  • II стадия — эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии.
  • III стадия — деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах.
  • IV стадия —критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз.

Определение функциональной активности.

  • I класс – функциональная способность суставов сохранена.
  • II класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию.
  • III класс – ограничение функциональной способности суставов сопровождается ограничением способности к самообслуживанию.
  • IV класс – ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях.

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии у пациентов с ЮИА

Критерии ремиссии (С. Wallace et al., 2011)

  • Отсутствие суставов с активным артритом;
  • отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита;
  • отсутствие активного увеита;
  • нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;
  • отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);
  • утренняя скованность меньше 15 минут.

Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям.

Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд.

Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов.

Лечение

Модифицирующие симптомы противоревматические препараты.

НПВС

Глюкокортикоиды

Модифицирующие болезнь противоревматические препараты.

Нецитотоксические (сульфасалазин, циклоспорин, лефлунамид)

Цитотоксические (метотрексат)

Биологические препараты


Список литературы:

  1. Уніфікований Клінічний Протокол  Медичної Допомоги Дітям, Хворим На  Ювенільний Артрит Наказ Міністерства Охорони Здоров’я України  Від 22 Жовтня 2012 № 832
  2. Довідник «Оцінка активності ЮІА» Упорядник к.м.н. Бойко Я.Є., 2014
  3. Ювенильный артрит: Клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология /  под редакцией А.А. Баринова, Е.И. Алексеевой; Научный центр здоровья детей РАМН, Первый Московский гос. Мед. Ун-т им. И.М. Сеченова. – М. : ПедиатрЪ, 2013. – 120 с.
  4. Марушко Т.В., Марушко Є.Ю. Роль імунобіологчних препаратів у лікуванні ревматологічних захворювань у дітей Современная педиатрия 1(41)/2012 стр.85 - 89

Источник: http://www.roche.ua/ru_UA/home/healthy/revmat/jRA....

Ювенильный ревматоидный артрит причины увеита

Ювенильный ревматоидный артрит причины увеита

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Лекарственный алкоголизм