Выбор жанра
Защитная функция слизистой жкт

Защитная функция слизистой жкт

Завтрашний номер уже сегодня!

84

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.


Микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, ведущая роль которой состоит в защите организма от колонизации условно–патогенной и патогенной микрофлорой. Кишечная микрофлора подразделяется на облигатную (синонимы: главная, резидентная, индигенная, аутохтонная), факультативную (сапрофитная и условно–патогенная) и транзиторную (случайная). В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы: лактобактерии, энтерококки, эшерихии (кишечные палочки). Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые грибы) и аэро– и анаэробными бациллами. К условно–патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 103–104 клеток в 1 г. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 105–109 в 1 г кишечного содержимого и к описанным выше обитателям присоединяются облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.).
Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды в количестве 1010–1012, бифидобактерии – в 108–1010, энтерококки и клостридии – 107–108, лактобациллы – в 106–109, кишечные палочки – в 106–108, стрептококки и кандиды – в 104–105, стафилококки – в 102–104 бактериальных клеток на 1 г и ряд других бактерий.
Стабильность состава кишечной микрофлоры у здорового человека поддерживается с участием ряда механизмов. К ведущим факторам хозяина, лимитирующим бактериальный рост в тонкой кишке, относятся соляная кислота и кишечная моторика. На состав кишечной микрофлоры определенное влияние оказывают целостность слизистой оболочки кишечника, секреция слизи, пищеварительных ферментов, иммуноглобулинов (особенно секреторного IgА), объем десквамированного кишечного эпителия, а также компоненты пищи. К факторам бактерий, поддерживающим их нормальный состав в кишке, относятся: конкуренция за использование питательных веществ; изменение внутрипросветного уровня рН; продукция метаболитов (короткоцепочечные жирные кислоты, молочная кислота и др.), энзимов, антибиотиков типа «колицинов»; утилизация кислорода аэробами.
Нормальные кишечные бактерии не проникают во внутреннюю среду организма благодаря существованию барьерной функции слизистых оболочек желудочно–кишечного тракта. Кишечная цитопротекция включает преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный защитный слизистый барьер. Основными компонентами преэпителиального защитного барьера являются слизь; иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи; гликокаликс с его нормальными реологическими параметрами, обеспечивающими резистентность эпителия к бактериальным и химическим агентам; ряд низкомолекулярных кишечных метаболитов, обеспечивающих колонизационную резистентность слизистой оболочки в отношении условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Эпителиальный (внутренний) защитный барьер включает апикальные клеточные мембраны и тесные межклеточные соединения, блокирующие пассаж в клетку макромолекул и препятствующие их межклеточному проникновению. В состав постэпителиального барьера входит кровоток, обеспечивающий фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции и другие механизмы защиты, а также функционирование преэпителиального и эпителиального барьеров. Большую защитную роль выполняет кишечная лимфатическая система, включающая внутриэпителиальные Т–лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки и собственную пластинку (Lamina propria) слизистой оболочки кишки, а также ряд регуляторных субстанций (простагландины, энкефалины, факторы роста, секретин, сульфидрилы и др.), которые усиливают защитные функции слизистого барьера.
Нормальная кишечная микрофлора выполняет ряд важных функций в организме человека. Она является антагонистичной по отношению к патогенной и условно патогенной микрофлоре, что предупреждает развитие острых кишечных инфекций. Кишечная микрофлора синтезирует витамины (В1, В2, В6, К, фолиевую, никотиновую кислоту и др.); способствует активации иммунных реакций, создавая иммунологическую резистентность. Кишечные бактерии участвуют в процессах пищеварения, и прежде всего в гидролизе клетчатки. Компоненты пищи расщепляются широким спектром бактериальных полисахаридаз, гликозидаз, протеаз и пептидаз до олигомеров глюкозы и аминокислот. Последние, в свою очередь, ферментируются до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, водорода, углекислого газа и др. продуктов. Конечные продукты гидролиза оказывают различное действие на функцию толстой кишки: стимулируют моторику, способствуют задержке жидкости в просвете кишки. Органические кислоты, всасываясь в толстой кишке, увеличивают энергетический потенциал макроорганизма. Бактериальная продукция Д–лактата может приводить к накоплению в крови Д–молочной кислоты, вызывающей развитие состояния, похожего на алкогольную интоксикацию. Продукты микробного гидролиза белка (аммиак, амины, индол, скатол) усиливают эндогенную интоксикацию. Микрофлора разрушает пищеварительные ферменты, различные стеролы и стероиды, включая холестерин, деконъюгированные желчные кислоты, андрогены и эстрогены. Учитывая, что три последних вещества включаются в энтерогепатическую циркуляцию, разрушение их микрофлорой приводит к уменьшению в крови андрогенов и эстрогенов и повышению уровня холестерина.
Причины нарушения кишечного биоценоза разнообразны. Основными из них являются болезни желудочно–кишечного тракта, неполноценные диеты, перенесенные острые кишечные инфекции, лекарства, включая антибиотики, которые нарушают иммунный статус кишки и ее моторику.
Термин дисбактериоз кишечника включает: 1) изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка); 2) появление факультативных (условно патогенных) штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E. coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др. Следует отметить, что дисбактериоз кишечника (синонимы: избыточный бактериальный рост в кишечнике, дисбиоз кишечника и др.) не является самостоятельным заболеванием, но сопровождается развитием ряда симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клиническую картину болезней органов пищеварения и других органов.
Клинические проявления кишечного дисбиоза включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими нарушениями и др. Формирование кишечных проявлений синдрома избыточного бактериального роста обусловлено тремя механизмами. Первый из них связан с избыточной продукцией органических кислот, которые повышают осмолярность кишечного содержимого и снижают внутрипросветный уровень рН, что приводит к задержке жидкости в просвете кишки. Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея, которая уменьшается или купируется после 24– или 48–часового голодания, потеря массы тела. Второй фактор – бактериальная деконьюгация желчных кислот, гидроксилирование жирных кислот, с которыми связаны стимуляция интестинальной секреции воды и электролитов, химические повреждения слизистой оболочки. Клинические проявления: секреторная диарея, которая не купируется после 24–часового голодания, наличие воспаления и эрозий в слизистой оболочке. Оба вышеуказанных механизма приводят к снижению содержания и активности внутрипросветных и пристеночных ферментов за счет падения внутрикишечного уровня рН, разрушения ферментов бактериями, снижения их концентрации в результате разведения кишечного содержимого и структурных нарушений щеточной каймы энтероцитов. Клинически данные нарушения проявляются синдромами мальдигестии и мальабсорбции, включая дисахаридазную (лактазную) недостаточность. Третий механизм связан с моторными расстройствами кишечника, основными из которых являются: гипермоторная дискинезия с наличием поносов; гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров; гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм); спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе. Кроме того, наличие условно–патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке может приводить к развитию воспалительных процессов.
К факторам риска развития системных поражений при дисбактериозе, приводящим к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры, относятся: присутствие условно–патогенных микроорганизмов и их токсинов; прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, цитостатиков, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты и снижающих иммунологическое звено защитного барьера; нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия), нарушения целостности эпителия слизистой оболочки кишечника и др. Основными органами–мишенями, которые вовлекаются в патологический процесс при транслокации кишечных бактерий, являются лимфатические узлы с развитием мезаденитов; мочевыводящая система с наличием бактериурии, острых и хронических пиелонефритов, мочекаменной болезни. У части больных формируются неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внутрипеченочный холестаз, печеночно–клеточная дисфункция, воспалительные процессы внепеченочного билиарного тракта. Большое значение придается циркуляции в крови и накоплению в тканях бактериальных токсинов с активацией гуморальных иммунных реакций и формированием перекрестной иммунологической реактивности с развитием полиартралгий, реже – реактивных артритов, миалгий, аллергических дерматозов, пищевой псевдоаллергии. Определенная роль в формировании клиники дисбактериоза кишечника отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро– и микроэлементов.
Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического и микробиологического исследования кишечного содержимого. Для установления этиологии дисбактериоза кишечника необходимо исследование желудочно–кишечного тракта, включая, в частности, эндоскопическое с биопсией из слизистой оболочки тонкой и толстой кишки (по показаниям), рентгенологическое – в первую очередь для изучения характера моторных нарушений пищеварительного тракта. Определенное значение имеет исследование копрограммы после предварительной пищевой нагрузки, по результатам которой определяется тип диспепсии, а также выявляются косвенные признаки дисбактериоза толстой кишки (наличие перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры, внеклеточного крахмала). Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются снижение или отсутствие основных бактериальных симбионтов – бифидобактерий и молочнокислых палочек, энтерококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов, появление условно–патогенных штаммов. Одним из направлений в диагностике избыточного бактериального роста является исследование экскреции с дыханием различных метаболитов, которые продуцируются с участием кишечных бактерий, например, дыхательный тест с С14 холеглицином, Д–ксилозой, или с лактулозой с определением в выдыхаемом воздухе водорода. Кроме того, в настоящее время внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии и масс–спектрометрии.
Принципы лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике включают: 1) лечение основного заболевания (этиологическое лечение); 2) восстановление нормального состава кишечных бактерий. В процессе лечения необходимо создать условия для роста и функционирования нормальной микрофлоры. С этой целью используется ряд лечебных мероприятий, направленных на: 1) восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи (диетическое питание, прием ферментных препаратов и др.); 2) нормализацию моторной функции кишечника; 3) снижение агрессивности кишечного содержимого (связывание деконъюгированных желчных и других органических кислот, нормализация интракишечного уровня рН); 4) назначение пробиотиков и/или пребиотиков; 5) при наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии одновременно с пребиотиками или предшествующих назначению пробиотиков. Важная роль в терапии дисбактериоза кишечника принадлежит диетическому питанию. Диета назначается с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника и основного заболевания. При бродильной диспепсии на 7–10 дней необходимо ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко. При гнилостной диспепсии на период обострения рекомендуется питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке.
В комплекс лечения дисбактериоза кишечника обязательно входят пробиотики – биологические препараты, содержащие нормальные кишечные бактерии и пребиотики – неперевариваемые ферментами пищевые ингредиенты, или продукты жизнедеятельности нормальных кишечных бактерий, которые стимулируют ее рост и функциональную активность. Пробиотики и пребиотики оказывают прямой антагонистический эффект в отношении ненормальных штаммов кишечной микрофлоры (ведущая роль отводится продукции или содержанию органических кислот). Они конкурируют с патологическими штаммами кишечных бактерий за нутриенты (даже кратковременное лишение только одного питательного субстрата, необходимого для жизнедеятельности определенного вида кишечной микрофлоры, приводит к подавлению его роста). Данные препараты участвуют в стимуляции иммунного ответа. Так, живые микроорганизмы или их растворимые антигены повышают титр антител, функциональную активность макрофагов и Т–киллеров, увеличивают количество плазматических клеток, продуцирующих IgА, во всех слизистых оболочках, стимулируют продукцию интерферонов. Продукты жизнедеятельности нормальной микрофлоры, растворимые бактериальные компоненты и частички диаметром менее 150 мкм, проникая в лимфатическую систему, инициируют созревание В–лимфоцитов, их трансформацию в плазматические клетки и расселение последних во все слизистые оболочки с повышением в них синтеза IgА (хоминг–эффект). Одним из важных механизмов действия является их конкуренция за рецепторы для адгезии бактерий (повышение колонизационной резистентности).
Особая роль принадлежит метаболитам нормальных кишечных бактерий – молочной кислоте и короткоцепочечным жирным кислотам. Молочная кислота препятствует адгезии ненормальной микрофлоры к кишечному эпителию, оказывает прямой антагонистический эффект в отношении условно–патогенных бактерий. Короткоцепочечные жирные кислоты являются основным источником питания эпителия кишки, способствуя его регенерации, росту и нормализации функций слизистой оболочки кишечника. Они улучшают всасывание Na и Н2О в кишке, участвуют в адаптации толстой кишки к его содержимому, которое зависит от характера питания и состава микрофлоры, влияют на моторику желудочно–кишечного тракта, а именно снижают тонус желудка и замедляют эвакуацию, препятствуют забросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, в высоких концентрациях ингибируют моторику толстой кишки.
Пробиотики включают препараты, содержащие: аэробные бактерии (колибактерин, лактобактерин и др.); анаэробную флору (бифидумбактерин, пробифор и др.); и их комбинации. Препараты, содержащие бифидобактерии, предпочтительно использовать при нарушениях микробного состава толстой, а аэробные штаммы – тонкой кишки. В то же время комбинированные препараты имеют преимущество в восстановлении микробного биоценоза всех отделов кишечника. Любой пробиотик назначается, как правило, 2 раза в день в течение не менее 2 недель со строгим соблюдением прилагаемой инструкции по его приему. Пробиотики целесообразно использовать на фоне пребиотиков.
К пребиотикам относятся лактулоза, пищевые волокна и Хилак–форте. Лактулоза – синтетический неадсорбируемый дисахарид, который не расщепляется пищеварительными ферментами и в неизмененном виде поступает в толстую кишку. Являясь питательной средой, она стимулирует рост нормальных кишечных бактерий, и в первую очередь бифидумбактерий. В подвздошной кишке лактулоза расщепляется нормальной сахаролитической микрофлорой с образованием молочной и других кислот. Вследствие этого снижается рН в просвете кишки, что вызывает раздражение ее рецепторов и стимулирует моторику. Лактулоза назначается преимущественно больным с запороми по 15–30 мл 1 раз в сутки в течение 2–4 недель.
Хилак–форте (ratiopharm, Германия) представляет собой биологически активные вещества, вырабатываемые нормальной микрофлорой кишечника. Основными компонентами препарата являются продукты метаболизма основных представителей нормальной микрофлоры, короткоцепочечные жирные кислоты и молочная кислота. Молочная кислота создает неблагоприятные условия для роста патогенной микрофлоры; продукты метаболизма стимулируют размножение симбионтов; короткоцепочечные жирные кислоты способствуют регенерации слизистой оболочки и устраняют ее воспаление и атрофию. В результате комплексного воздействия препарата восстанавливается баланс кишечной микрофлоры. На фоне развития нормальных симбионтов кишечника быстро устраняются кишечные проявления дисбиоза, нормализуется пищеварение и естественный синтез витаминов группы В и К, улучшаются физиологические функции и регенеративные процессы в слизистой оболочке ЖКТ, восстанавливаются защитные иммунологические процессы в слизистых оболочках и нарушенный водно–электролитный баланс в просвете кишки. Хилак форте назначается больным с синдромом избыточного бактериального роста с преобладанием диареи и с нормальным стулом по 30–60 капель 3 раза в день в течение 2–4 недель.
В ряде случаев перед назначением пробиотиков требуется прием антибактериальных средств (кишечных антисептиков). Показания для проведения деконтаминации кишечника: наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке; выявление условно–патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого; транслокация кишечных бактерий во внутреннюю среду; отсутствие эффекта от предшествующей терапии пробиотиками. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический, и в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микрофлоры толстой кишки – невсасывающиеся препараты. С этой целью используются несколько групп препаратов.
Нитрофураны обладают широким спектром действия в отношении грам (+) кокков, а также грам (–) микроорганизмов, в том числе патогенных. Используются, в основном, невсасывающийся нифуроксазид по 200 мг 4 раза в сутки и всасывающийся в желудочно–кишечном тракте фуразолидон по 100 мг 3–4 раза в сутки.
Сульфаниламиды, из которых используются комбинированные всасывающиеся, содержащие сульфаметоксазол и триметоприм и невсасывающиеся препараты. Первые назначаются по 960 мг 2 раза в сутки, вторые – 0,5–1,0 г 4 раза в сутки. Препараты оказывают антибактериальное действие в отношении широкого спектра грам (+) и грам (–) микроорганизмов, включая и патогенные.
Фторхинолоны обладают широким спектром действия в отношении большинства грам (–) микроорганизмов, исключая анаэробы. Используются ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в сутки и пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки.
Метронидазол – препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении анаэробов и, в частности, бактероидов и некоторых других микроорганизмов. Помимо антибактериального действия, препарат оказывает противопротозойный эффект в отношении лямблий, амеб, трихомонад. Препарат используется в дозе 250 мг 3–4 раза в сутки, нередко в сочетании с антибактериальными средствами, воздействующими на аэробные штаммы.
Интетрикс – кишечный антисептик широкого спектра действия. Оказывает противомикробное, противогрибковое и противопротозойное действие. Эффективен в отношении большинства грам (+) и грам (–) патогенных кишечных бактерий. Нормальная кишечная микрофлора не чувствительна к интетриксу. Назначается по 1– 2 капсулы 3–4 раза в день во время еды.
В ряде случаев используются биологические «антибактериальные» препараты: бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры, а также бактериофаги. С этой целью возможно назначение бактисубтила или фланивина БС от 2–х до 4–х капсул в сутки или соответствующих бактериофагов от 15 и более мл/сутки.
Антибиотики для деконтаминации кишечника используются редко, преимущественно при патологии тонкой кишки и при транслокации кишечных бактерий с развитием воспалительных процессов в других органах. В основном это препараты тетрациклинового ряда (тетрациклина гидрохлорид по 250 мг 4 раза в день и доксициклин по 100 мг 2 раза в день), аминогликозиды (канамицин, неомицин, мономицин по 250–500 мг 3–4 раза в день), левомицетин (по 500 мг 3–4 раза в сутки).
Все антибактериальные средства назначаются внутрь. Продолжительность приема препарата – 5–7 дней. Возможно проведение 2 или 3 курсов антибактериальной терапии с последующим назначением пробиотиков. Одновременно назначаются кишечные адсорбенты (буферные антациды, белая глина и др.), ферменты, препараты, нормализующие моторику кишечника, витаминотерапия (группа В).
Примерная схема лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке:
1) диета в зависимости от основного заболевания и типа диспепсии;
2) ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день – 7 дней (или фуразолидон 0,1 г 3 раза в день или интетрикс 1 капсула 4 раза в день); с 8–го дня – бифиформ – 1 капсула 2 раза в день – 2 недели;
3) Хилак–форте – 40–60 капель 3 раза в день до или во время еды, 2–3 недели;
4) панкреатин 1 капсула/драже 3 раза в день с едой 7–10 дней (далее в зависимости от основного диагноза);
5) лечение основного заболевания;
6) витаминотерапия и препараты, нормализующие кишечную моторику – по показаниям.
Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) – определяется рациональным питанием, ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и заболеваний желудочно–кишечного тракта, в частности.
Литература
1. Грачева Н.М., Ющук Н.Д., Чупринина Р.П., Мацулевич Т.В., Пожалостина Л.В. Дисбактериозы кишечника, причины возникновения, диагностика, применение бактерийных биологических препаратов. Пособие для врачей и студентов. М. 1999. 44 с.
2. Григорьев П.Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М: Медицинское информационное агенство, 1998 г. 647 с.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. М. 2000. 15 с.
4. Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003 г. № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // Проблемы стандартизации в здравоохранении 2003. № 9. С. 18–91.
5. Fuller R., Gibson GR. Modification of the intestinal microflora using probiotics and prebiotics. Scand I. Gastroenterol. –1997.–Vol.32, suppl.222.–Р.28–31.
6. Goldin B.R., Gorbach S.L. Probiotics for humans. In: Fuller R., Editor A. Probiotics. The scintific basis. London: Chapman and Hall. –1992.–Р.355–376.

Ключевые слова статьи: кишечного, состава, биоценоза, Нарушение, нормального



       

Источник: http://www.rmj.ru/articles_5411.htm

Защитная функция слизистой жкт

Защитная функция слизистой жкт

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Видеоролик при головных болях с еленой малышевой